의료민사1심기각
보험금
서울서부지법 · 2024나44829 · 선고 2025.04.11
판결 요지
- 1甲이 乙 보험회사와 체결한 실손의료보험 계약 특약약관에는 ‘피공제자(공제대상자)가 질병 또는 상해로 병원에 입원하여 치료를 받은 경우 본인부담금 및 비급여 의료비의 90%를 질병당 5,000만 원 한도로 보상한다.’고 정하고 있는데, 甲이 병원에서 백내장 및 녹내장 진단을 받아 백내장 수술을 받았고, 乙 회사를 상대로 백내장 등으로 병원에 입원하여 치료를 받았다는 이유로 위 약관에 따라 치료비 90%에 해당하는 보험금 등의 지급을 구한 사안이다.
- 2위 약관은 입원을 ‘의사가 피공제자(공제대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것’이라고 명시하고 있는 점, 甲이 ‘입원’ 치료를 받았음을 전제로 보험계약에 따라 乙 회사로부터 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는 甲을 치료한 의사가 甲의 입원이 필요하다고 인정한 것에 더하여 甲이 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고, 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며, 6시간 이상 입원실에 머물렀다고 하더라도 치료의 실질이 입원치료에 해당하여야 하는 점, 백내장 수술은 보통 10~20분 만에 종료되고, 비교적 합병증이 적은 간단한 외과적 수술로 간주되어 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰·관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술이라고 보기 어려운 점, 甲은 수술 후 약 하루 정도 병원에 머무르며 점안·항염제 주사 등의 처치를 받았으나 이는 백내장 수술 후 이루어지는 통상적인 처치로 보이고, 甲에게 입원이 필요할 정도의 수술 부작용이나 합병증이 발생하여 자택 등에서는 치료가 곤란한 사정이 있었다고 보기 어려운 점, 위 병원이 ‘다초점 백내장 수술’에 관하여 ‘실손보험 적용가능’, ‘야간 입원 가능(의료인 상주)’, ‘입원실질 증명 가능’이라는 문구를 기재하여 광고를 하였는바, 위 병원이 백내장 수술 관련 입원의료비의 수령 요건을 충족시키기 위하여 환자의 구체적인 건강상태, 수술 후 경과 등을 고려하지 않고 입원치료가 필요하지 않은 환자를 입원시키거나 입원치료의 외관을 형성하였을 가능성도 있는 점, 위 병원의 입원간호기록지의 모든 처치 옆에 동일 직원의 서명이 있는 점을 고려하면 입원간호기록지가 사실대로 작성되었는지 의문이 있는 점, 백내장 수술이 포괄수가제 대상이라는 사정은 의료보험의 보장 대상을 확대하려는 데에 그 목적이 있는 것으로, 백내장 수술에 포괄수가제가 적용된다는 사정만으로 당연히 입원치료가 필요한 것이라고는 볼 수 없는 점에 비추어, 甲에게 입원의 필요성이 인정되지 않고 甲이 위 약관에서 정한 입원치료를 받았다고 볼 수 없으므로, 甲의 보험금 청구는 이유 없다고 한 사례이다.
이 판결의 결론에 동의하시나요?
판결(법리·결론)에 대한 의견이며, 재판부 개인에 대한 평가가 아닙니다.
본문 (비실명 발췌)
【원고, 항소인】 원고 (소송대리인 법무법인 더신사 담당변호사 장휘일 외 1인) 【피고, 피항소인】 ○○생명보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 소명 담당변호사 유혁재 외 1인) 【제1심판결】 서울서부지법 2024. 6. 13. 선고 2023가소353475 판결 【변론종결】2025. 3. 14. 【주 문】 1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】 제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 10,855,800원 및 이에 대하여 2023. 1. 14.부터 이 사건 지급명령정본 송달일까지는 연 6%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라. 【이 유】 1. 기초 사실 가. …
적용·참조 조문 / 쟁점
상법 제638조약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항
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