손해배상민사3심파기환송확정

보험금[암보험 약관상 원발부위 기준 분류조항에 대한 설명의무 인정 여부가 문제된 사건]

대법원 · 2023다250746 · 선고 2025.03.13

판결 요지

1소액사건에서 구체적 사건에 적용할 법령의 해석에 관한 대법원 판례가 아직 없는 상황에서 같은 법령의 해석이 쟁점으로 되어 있는 다수의 소액사건들이 하급심에 계속되어 있을 뿐 아니라 재판부에 따라 엇갈리는 판단을 하는 사례가 나타나고 있는 경우, 소액사건이라는 이유로 대법원이 그 법령의 해석에 관하여 판단을 하지 아니한 채 사건을 종결한다면 국민생활의 법적 안정성을 해칠 것이 우려된다. 이와 같은 특별한 사정이 있는 경우에는 소액사건에 관하여 상고이유로 할 수 있는 ‘대법원의 판례에 상반되는 판단을 한 때’의 요건을 갖추지 아니하였다고 하더라도 법령해석의 통일이라는 대법원의 본질적 기능을 수행하는 차원에서 실체법 해석·적용의 잘못에 관하여 판단할 수 있다고 보아야 한다.
2일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 사람은 보험계약을 체결할 때 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 관하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 진다. 여기서 설명의무의 대상이 되는 ‘중요한 내용’이란 사회통념에 비추어 고객이 계약체결의 여부 또는 대가를 결정하거나 계약체결 후 어떤 행동을 취할지에 관하여 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항을 말하고, 약관조항 중에서 무엇이 중요한 내용에 해당하는지에 관하여는 일률적으로 말할 수 없으며, 구체적인 사건에서 개별적 사정을 고려하여 판단하여야 한다. 이러한 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데에 그 근거가 있으므로, 약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 이미 잘 알고 있는 내용이거나 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에서 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면 그러한 사항에 대하여까지 보험자에게 명시·설명의무가 인정되는 것은 아니지만, 이와 같이 보험자에게 명시·설명의무가 면제되는 경우가 아니라면 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.
3甲이 乙 보험회사와 피보험자 및 보험수익자를 丙으로 하여 체결한 보험계약의 질병 특별약관은 ‘암 진단확정 시 보험가입금액의 100%를 지급하고, 갑상선암 진단확정 시 보험가입금액의 20%를 지급한다.’고 정하고 있고, 위 보험약관에 따르면 ‘암’은 ‘한국표준질병·사인분류(Korean standard classification of diseases, KCD, 제6차 개정 통계청 고시 제2010-246호) 중 악성신생물(암) 분류표에서 정한 질병’으로 정의되어 분류번호 C76-C80의 ‘불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물’도 이에 포함되는데, 이후 丙이 갑상선암(C73), 림프절 전이(C77.9) 등을 진단받아 제기한 보험금 지급청구에 대하여 乙 회사가 보험약관 중 ‘암에서 분류번호 C44[기타 피부의 악성신생물(암)], C73[갑상선의 악성신생물(암)] 및 전암 상태(암으로 변하기 이전 상태)는 제외한다.’고 정한 ‘갑상선암 등 제외조항’과 ‘C77~C80[불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)]의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다.’고 정한 ‘원발부위 기준 분류조항’에 따라 갑상선암을 기준으로 보험금을 지급하자, 丙이 乙 회사가 보험계약 체결 당시 ‘원발부위 기준 분류조항’에 대하여 설명을 하지 않아 이를 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다며 보험계약에 따른 ‘암’ 보험금의 지급을 구한 사안에서, 보험계약상 ‘암’의 분류기준을 정한 ‘원발부위 기준 분류조항’은 보험계약에서 무엇을 보험사고로 할 것인지에 관한 것으로서 실질적으로 보험금 지급의무의 존부, 보장 범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 보험계약의

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본문 (비실명 발췌)

【원고, 상고인】 원고 (소송대리인 변호사 윤인한) 【피고, 피상고인】 ○○○보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 서면 담당변호사 권용제 외 3인) 【원심판결】 부산지법 2023. 5. 24. 선고 2022나59325 판결 【주 문】 원심판결을 파기하고, 사건을 부산지방법원에 환송한다. 【이 유】 상고이유를 판단한다. 1. 사안의 개요 원심판결 이유와 기록에 따르면 다음 사실을 알 수 있다. 가. 소외인은 2015. 9. 24. 피고와, 피보험자 및 보험수익자를 원고로 하는 (보험계약명 생략)보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 나. 이 사건 보험계약 중 질병 관련 특별약관의 주요 내용은 다음과 같다. …

적용·참조 조문 / 쟁점

[1] 소액사건심판법 제3조 제2호[2] 상법 제638조의3 제1항약관의 규제에 관한 법률 제3조[3] 상법 제638조의3 제1항제739조의2약관의 규제에 관한 법률 제3조[4] 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항

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